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Aspectos Neuropsicológicos e morfométricos cerebrais em crianças com dislexia

A escola é o lugar onde a criança se socializa e é educada para a cidadania, onde deveria ocorrer promoção de cultura e transmissão de conhecimentos sobre matemática, ciências, história e outras disciplinas curriculares. No entanto, podem-se perceber diferenças entre as crianças quanto a sua capacidade de aprendizagem, de socialização e de compreensão de mundo. Por isso, é importante compreender o que distingue crianças que apresentam dificuldades quanto à realização de atividades acadêmicas e crianças que apresentam um real distúrbio de aprendizagem, as quais precisam ser assistidas individualmente. No que diz respeito a este segundo grupo de crianças, choca-me o fato de tantos profissionais da educação desconhecerem muitas características importantes dos distúrbios, sendo incapazes de perceberem que tais crianças precisam de um auxílio maior e, muitas vezes, de metodologias de ensino apropriadas e diferenciadas. Acredito que, justamente pela falta de informação, alguns professores, orientadores pedagógicos e demais profissionais da área educacional, continuem a colocar “rótulos” em crianças que apresentam distúrbios de aprendizagem, taxando-as de preguiçosas e desmotivadas, em vez de auxiliar no processo ensino-aprendizagem, o que apenas aumenta a falta de perspectiva destas crianças e, consequentemente, o fracasso escolar.   

A dislexia é o distúrbio de aprendizagem mais freqüente na população, tendo uma prevalência de 5% a 15% (DSM V, 2013). Ela pode ser definida como um transtorno de origem neurobiológica, caracterizada por dificuldades em decodificar e codificar palavras isoladas, refletindo frequentemente em uma deficiência no processamento fonológico (PETERSON; PENNINGTON, 2012; SHAYWITZ; SHAYWITZ, 2008; HOSSEINI et al., 2013).

Crianças com dislexia apresentam dificuldades na aprendizagem da leitura e da escrita consideradas muito maiores do que se esperaria comparadas ao seu nível intelectual (DSM-V, 2013). Na dislexia, há uma discrepância entre a capacidade intelectual da criança e seu desempenho escolar, sendo que ela possui inteligência dentro da normalidade, pelo menos na faixa média inferior. Além disso, a criança tem oportunidades educacionais adequadas e não apresenta anormalidades neurológicas (SANTOS; NAVAS, 2002; PESTUN, 2003; SHAYWITZ et al., 2004; BRAMBATI et al., 2006; PESTUN, 2006; CAPOVILLA; CAPOVILLA, 2007; STOODLEY; STEIN, 2011).

No que diz respeito à etiologia da dislexia, muitas teorias já foram formuladas. A literatura atual defende que a etiologia é heterogênea, isto é, fatores biológicos, ambientais e cognitivos atuam em conjunto, sendo difícil separá-los quando se fala em causas da dislexia (SHAYWITZ; SHAYWITZ, 2008; STOODLEY; STEIN, 2011).

Sobre os fatores cognitivos, as teorias neuropsicológicas atuais sustentam que os distúrbios de aprendizagem estão relacionados a uma disfunção cerebral específica, que é causada por fatores tanto genéticos quanto ambientais que comprometem o funcionamento do cérebro.

Os sistemas cerebrais mais vulneráveis neste transtorno do desenvolvimento são o córtex pré-frontal envolvido nas funções executivas (FEs) e a parte do sistema de linguagem do hemisfério esquerdo responsável pelo processamento fonológico. Outros comprometimentos identificados estão nas habilidades visuoespaciais e no processamento de informação (BOGDANOWICZ, 2013).

Os fatores cognitivos dizem respeito, principalmente, às dificuldades na memória operacional fonológica (MOF) e no processamento fonológico. A memória operacional (MO) localiza-se no córtex préfrontal e refere-se a um conjunto de processos cognitivos que permitem que a informação seja mantida e/ou manipulada por um curto período de tempo (DOBRYAKOVA et al., 2013). Segundo Bueno e Oliveira (2004) a MO é responsável pelo armazenamento de curto prazo e pela manipulação online da informação necessária para funções cognitivas superiores. A consciência fonológica é uma habilidade metafonológica que se constitui num indicador para o desenvolvimento da leitura e da escrita. De acordo com Stoodley e Stein (2011), as alterações do processamento fonológico manifestam-se em várias competências de linguagem, como dificuldade de consciência fonológica, memória fonológica, discriminação, nomeação e até mesmo na articulação das palavras.

Em relação aos transtornos da escrita, até pouco tempo atrás, eles eram vistos como um transtorno a parte que comumente estava associada à dislexia. Mais recentemente, passou-se a encarar as dificuldades de escrita, como constituinte do quadro de dislexia.

Os transtornos da escrita podem ser chamados de disgrafia (prejuízo no padrão motor da escrita), de disortografia (dificuldade na estruturação gramatical da linguagem) e dificuldade na produção de texto.

A dislexia pode ser dividida nos seguintes subtipos (CIASCA; CAPELLINI;TONNELOTTO, 2003; PESTUN, 2003; CAPOVILLA; CAPOVILLA, 2007; WANG et al., 2013):

  • Dislexia fonológica: os indivíduos com dislexia deste tipo apresentam dificuldade na conversão letra-som, tendo problemas na leitura oral de pseudopalavras ou palavras pouco familiares, ou seja, a rota fonológica de leitura encontra-se comprometida.
  • Dislexia lexical: refere-se a problemas de ordem visual, sendo que a leitura ocorre através da rota fonológica. Os indivíduos com dislexia deste tipo leem lentamente e com demasiado esforço, como se estivessem vendo a palavra pela primeira vez. Ou seja, existe um prejuízo na rota lexical.
  • Dislexia mista: o indivíduo apresenta problemas de ambos os tipos, fonológico e lexical.

Em exames de neuroimagem realizados com indivíduos com dislexia, o achado mais comum é a ausência de assimetria normal, ou seja, anormalidades anatômicas associadas aos sistemas da linguagem que estão localizadas nos lobos temporais e regiões perisilvianas do hemisfério esquerdo (FRANK; PAVLAKIS, 2001). Exames de neuroimagem em disléxicos apontaram simetria anormal no plano temporal ou assimetria reversa (lobo temporal direito> lobo temporal esquerdo).

No geral, pesquisas mais recentes apontam redução no volume de substância cinzenta nos lobos temporais bilateralmente, redução no volume de subtância branca em diversas regiões cerebrais e redução no volume de substancia branca e cinzenta do cerebelo.

Assim, na tentativa de investigar se existem diferenças neuropsicológicas e de morfometria cerebral entre indivíduos com dislexia e controles, desenvolvi uma pesquisa na Universidade de São Paulo (USP) comparando os dois grupos (15 disléxicos e 15 controles) quanto ao desempenho em testes neuropsicológicos e em exames de ressonância magnética cerebral.

Para a comparação de desempenho neuropsicológico, foram utilizados testes de inteligência, de atenção, de consciência fonológica, de habilidades visuoconstrutivas e de leitura e de escrita. Para a comparação entre os exames de ressonância magnética, foi utilizada a morfometria cerebral através de segmentação automática para análise de espessura e de volume do encéfalo.

Para este estudo, inicialmente, foram selecionadas 82 crianças e adolescentes da rede pública estadual de ensino da cidade de Ribeirão Preto com dificuldade na leitura e na escrita, no período de fevereiro de 2012 a julho de 2013. Para identificar perfis sugestivos de dislexia, os participantes passaram por um processo de triagem realizado por mim, para excluir outros transtornos de aprendizagem, dificuldade de aprendizagem e um possível rebaixamento intelectual. Foi realizado um QI estimado por meio dos subtestes cubos e vocabulário da escala Wechsler de inteligência para crianças- WISC – III (WECHSLER, 2002) e prova de leitura e de escrita do teste de desempenho escolar - TDE (STEIN, 1994). Ao final, foram selecionados 19 participantes com perfis que sugeriam uma dislexia e destes 4 foram excluídos após avaliação neuropsicológica completa e realização do exame de ressonância magnética por não preencherem critérios de inclusão ou por não conseguirem realizar o exame de ressonância magnética. Mais especificamente, duas crianças apresentaram rebaixamento da eficiência intelectual, uma apresentou escores clínicos no contínuos performance test II (teste de atenção) que poderia sugerir um transtorno do déficit de atenção e outra apresentou sintomas de claustrofobia ao tentar realizar o exame de neuroimagem.

Os 15 participantes que passaram pelo processo de avaliação neuropsicológica e pela ressonância magnética de encéfalo foram pareados por idade e por sexo com 15 controles, formando assim dois grupos: 15 crianças com idade entre 8 e 16 anos com dislexia e 15 crianças com idade entre 8 e 16 anos sem dislexia.

Como resultado da pesquisa, pode-se perceber que as crianças com dislexia apresentaram alterações neuropsicológicas relacionadas à consciência fonológica, à memória operacional fonológica, à fluência verbal, à memória semântica, à síntese e integração de conhecimentos, à formação de conceitos, à abstração e demonstram uma menor quantidade de conhecimento adquiridos ao longo da vida, além das dificuldades de leitura e de escrita.

Quanto aos achados de neuroimagem, as crianças com dislexia apresentaram redução no volume de substancia cinzenta no lobo temporal inferior esquerdo e no lobo temporal médio direito, redução no volume de substancia branca no hemisfério esquerdo: cerebelo, ínsula e região orbito frontal; e no hemisfério direito: cerebelo, giro do cíngulo anterior, giro temporal médio, precuneus e todo o hemisfério.

            As alterações estruturais observadas através das técnicas de imagem podem estar relacionadas às funções cognitivas que se mostraram afetadas. Por exemplo, o lobo temporal esquerdo está associado às funções de linguagem, principalmente no que diz respeito ao processamento fonológico, compreensão da linguagem e memória verbal. As alterações cerebelares podem estar relacionadas aos aspectos motores da leitura e da escrita e à aprendizagem de uma maneira geral. Os achados referentes à redução de volume de substância branca demonstram prejuízo na conectividade, o que faria bastante sentido, já que a leitura e a escrita envolvem a integração de múltiplas funções, tais como visual, fonológica, motora e etc. Desta forma, pode-se concluir que a dislexia é um transtorno do desenvolvimento que apresenta alterações morfométricas e funcionais no cérebro, que afetam diretamente a leitura e a escrita.

Diante disso, vejo que conhecer esses processos cognitivos envolvidos na aprendizagem e os problemas que o subjazem é indispensável à compreensão de métodos de ensino, à avaliação diagnóstica, à formulação de programas de intervenção eficientes no desenvolvimento de habilidades desejadas, e principalmente, essenciais à compreensão do sentimento de incapacidade presente em muitas crianças com dislexia.

Dra. Lívia Ignácio de Freitas
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Psicóloga. Especialista em Neuropsicologia. Especialista em Terapia Cognitiva Comportamental infantil e adolescente. Mestre em Neurociências pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo. Neuropsicóloga dos ambulatórios de Transtorno de Déficit de Atenção e de Distúrbios de Aprendizagem do Núcleo de Atendimento Neuropsicológico infantil do Hospital São Paulo (2007). Neuropsicóloga do Instituto Glia desde 2008.


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